好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（指定難病４５）

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好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の分類基準が海外と国内では異なっていますが、どちらを使用するべきでしょうか？

国際的に論文などで発表する場合や、研究の対象者を決める際には、アメリカリウマチ学会・ヨーロッパリウマチ学会から提案された分類基準を用います。国内での日常臨床では、指定難病の申請時には厚生労働省の診断基準と重症度分類を用いて判定されますので、厚労省の基準を使用してください。国際的な分類基準と比較して厚労省の診断基準の齟齬がないことも研究で確認されています。

喘息の既往／合併がない場合も好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の診断は可能ですか？

多くの症例で気管支喘息を認めますが、中には好酸球性副鼻腔炎などの他の重症アレルギーを認めることもあります。特に副鼻腔炎の患者さんの中で鼻茸を認める患者さんで発症しやすいことが報告されています。

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症ではANCAの陽性率が50%程度ですが、ANCA陰性例でもANCA関連血管炎と言ってよいのでしょうか？

ANCA陽性のEGPAと陰性例では、遺伝的背景、臨床像が異なっています。分類基準は満たしていても、ANCAが陰性で、病理組織所見で明らかな血管炎像が見られない場合は、特発性好酸球増多症である可能性があり、ANCA関連血管炎といえないこともあります。病理組織所見で血管炎所見があれば、ANCA陰性でもEGPAの可能性が高くなります。病理学的診断に迷う場合には、血管炎病理診断コンサルテーション（https://www.vas-mhlw.org/html/consultation/index.html）を活用してください。

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の寛解はどのように定義されていますか？

本症に特化した寛解の明確な定義はありません。最近ANCA関連血管炎の研究では寛解基準として「BVAS=0」（血管炎の活動性による症状や所見がない状態）が使用されております。さらに併用しているステロイド量を加味した基準（プレドニゾロン換算4mg/日以下）が代表的な臨床試験であるMIRRA試験で採用されており、BVAS=0に加えて治療薬の減量目標を達成した場合を「寛解」とするのが当面は良いと思われます。

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症の再燃の指標としては何がよいですか？

本症では、好酸球数の増加とそれに伴う臨床症状（喘息や副鼻腔炎、発熱などの全身症状、虚血性腸炎を示唆する腹痛、末梢神経障害によるしびれなど）の出現・悪化があれば再燃が強く疑われます。ANCA陽性例では血清のMPO-ANCAの力価の上昇は参考になります。その他、非特異的ですが血清CRPやIgEの上昇も活動性を示唆します。個々の症状や検査項目ではなく、これらの所見を組み合わせて総合的に再燃を判断する必要があります。

メポリズマブはどのタイミングで使用すればよいですか？

メポリズマブの有効性が確認されたMIRRA研究で対象となっているのは、腎障害や消化管出血、中枢神経障害などを有する重症例を除く、ステロイドが減量できない、またはステロイドを減量して活動性が残存する患者さんです。本邦での適応は「既存治療で効果不十分な好酸球性多発血管炎性肉芽腫症」となっています。こういった再燃・難治の患者さんに対して、一旦ステロイドを増量するタイミングまたは活動性が持続している状態でステロイドの増量は行わずに、そのままメポリズマブの併用を開始します。