片側巨脳症（指定難病１３６）

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○　概要
 
１．概要
片側巨脳症は、一側大脳半球が2脳葉以上にわたって対側よりも大きい状態のことであり、、てんかん、不全片麻痺、知的発達及び運動発達の遅れの三主徴を呈する。片側巨脳症だけの弧発性、神経皮膚症候群などの基礎疾患を伴う症候性、患側の脳幹と小脳の肥大も伴う全片側巨脳症の3型がある。

２．原因
脳の発生過程における神経細胞の増殖、遊走、分化の障害による大脳半球の過誤腫性過成長であり、幹細胞の異常な増殖の結果である。症候性では神経皮膚症候群に高率に合併し、表皮母斑症候群、伊藤白斑に高率で、色素失調症、Klippel-Trénaunay-Weber症候群、Proteus症候群、結節性硬化症、神経線維腫症Ⅰ型に合併することがある。一部の患者の脳の病変切除組織から、mTORシグナル経路の遺伝子、PIK3CA、MTOR、AKT3などの体細胞モザイク変異が見つかっている。

３．症状
胎児期に片側の巨脳を指摘されていることもある。典型的には、てんかん、不全片麻痺、知的発達・運動発達の遅れがみられる。てんかんは難治なことが多く、大部分は新生児期～乳幼児期に部分発作で発症する。発作型は、てんかん性スパズム、焦点起始運動発作、焦点起始両側強直間代発作が多い。大田原症候群、West症候群を示すことが少なくなく、発達の遅滞や停滞をきたす。脳波では患側半球の異常が見られる。不全片麻痺は乳児期後半に顕在化する。

４．治療法
てんかん発作は、種々の抗てんかん薬で抑制が試みられるが、治療抵抗性の場合が多い。てんかん発作が抑制されない場合は、早期に外科治療（半球離断術）を行うことで、約６割の症例で発作消失が期待できる。不全麻痺にはリハビリテーションが必要である。

５．予後
病変の範囲や基礎疾患により、知的発達、運動発達の遅れは重度から軽度まで様々な程度で見られる。一般的に、孤発性に比べ、症候性では予後が不良であるとされている。てんかん発作の抑制は、本性の治療の主要な治療目標であり、抗てんかん薬で抑制されない場合は、半球離断術により、発作の消失と発達の改善が見込める。
 
 
 
○　要件の判定に必要な事項
１．  患者数（令和元年度医療受給者証保持者数）
100人未満
２．  発病の機構
不明(一部の患者では遺伝子異常の関与が示唆される)
３．  効果的な治療方法
未確立（てんかん外科手術が効果的な例がある。）
４．  長期の療養
必要　（慢性的なてんかん重積状態と重度の発達遅滞の進行。）
５．  診断基準
あり（研究班作成）
６．  重症度分類
精神保健福祉手帳診断書における「G40てんかん」の障害等級判定区分及び障害者総合支援法における障害支援区分、「精神症状・能力障害二軸評価」を用いて、以下のいずれかに該当する患者を対象とする。
 

 
 
 
 
○　情報提供元
「稀少てんかんに関する包括的研究」
研究代表者　国立病院機構　静岡てんかん・神経医療センター　客員研究員　井上有史
研究分担者　国立精神・神経医療研究センター　小児神経科　齋藤貴志　

 
＜診断基準＞
片側巨脳症の診断基準
 
Ａ．症状
１．  難治のてんかん発作（新生児期から乳幼児期に発症）
２．  不全片麻痺
３．  精神発達遅滞
 
Ｂ．検査所見
１．  血液・生化学的検査所見：特異的所見なし。
２．  画像検査所見：早くは新生児期又はその後の頭部CT/MRIにて患側大脳半球が全体的あるいは部分的（二葉以上）に巨大化している。
３．  生理学的所見：脳波では、患側に焦点性突発性異常波をみることが多い。一見左右差に乏しく、全般性にみえる場合もある。
４．  病理所見：大脳皮質構造の乱れ、異型で未熟な神経細胞の多数出現、異所性神経細胞、グリオーシスなどがみられ、神経細胞系及びグリア細胞系両方の分化・遊走・成熟障害と考えられる所見。
 
Ｃ．鑑別診断
巨大化しない片側性大脳皮質形成障害、限局性皮質異形成、左右差のある多小脳回、腫瘍性病変（グリア系腫瘍）など。
 
＜診断のカテゴリー＞
Ａ症状のいずれか及び脳波所見（Ｂ３）にて片側巨脳症を疑うが、診断には頭部画像所見（Ｂ２）が必須で、診断の原則は患側大脳半球の二葉以上が対側より大きいことである。
 
 
 
 
＜重症度分類＞
精神保健福祉手帳診断書における「G40てんかん」の障害等級判定区分及び障害者総合支援法における障害支援区分、「精神症状・能力障害二軸評価」を用いて、以下のいずれかに該当する患者を対象とする。
 

 
「G40てんかん」の障害等級（※１）の等級を確認し、能力障害評価（※２）の該当性を確認する。

※１ 精神保健福祉手帳診断書における「G40てんかん」の障害等級判定区分

 
「てんかん発作のタイプ」
イ　意識障害はないが、随意運動が失われる発作
ロ　意識を失い、行為が途絶するが、倒れない発作
ハ　意識障害の有無を問わず、転倒する発作
ニ　意識障害を呈し、状況にそぐわない行為を示す発作
 
 
精神症状・能力障害二軸評価
（１）精神症状評価
○精神症状の評価は、知的障害による精神症状の評価を含み、知的障害そのものによる日常生活等の 障害は、「(2)能力障害評価」で判定するものとする。
 

 
※２（２）能力障害評価
○判定に当たっては以下のことを考慮する。
①日常生活あるいは社会生活において必要な「支援」とは助言、指導、介助などをいう。
②保護的な環境(例えば入院・施設入所しているような状態)でなく、例えばアパート等で単身生活を行った場合を想定して、その場合の生活能力の障害の状態を判定する。

 
※診断基準及び重症度分類の適応における留意事項
１．病名診断に用いる臨床症状、検査所見等に関して、診断基準上に特段の規定がない場合には、いずれの時期のものを用いても差し支えない（ただし、当該疾病の経過を示す臨床症状等であって、確認可能なものに限る。）。
２．治療開始後における重症度分類については、適切な医学的管理の下で治療が行われている状態であって、直近６か月間で最も悪い状態を医師が判断することとする。
３．なお、症状の程度が上記の重症度分類等で一定以上に該当しない者であるが、高額な医療を継続す
ることが必要なものについては、医療費助成の対象とする。